Kundennummer (falls zur Hand)
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Ihre Telefonnummer *
Vorname, Name des Versicherungsnehmers *
Straße, Hausnummer *
Postleitzahl, Ort *
Geburtsdatum des Versicherungsnehmers *
Fahrzeughersteller *
Fahrgestellnummer (siehe aktuelle Versicherungsbestätigung) *
Versicherungsschutz: * Versicherungsschutz: * Kickscooter EKFV Haftpflicht (29,90 Euro + 5 Euro Bearbeitung) Elektroroller Haftpflicht (29,90 Euro + 5 Euro Bearbeitung) Elektroroller Haftpflicht + Teilkasko mit 150€ Selbstbeteiligung (89,80 Euro + 5 Euro Bearbeitung) Elektroroller gewerblich Haftpflicht (69,90 Euro + 5 Euro Bearbeitung) Elektroroller gewerblich Haftpflicht + Teilkasko mit 150€ Selbstbeteiligung (129,80 Euro + 5 Euro Bearbeitung)
Bitte senden Sie mir Kennzeichen und Versicherungsbestätigung per Post (+ 2,00 Euro)
Anmerkungen
Widerrufsrecht
Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 14 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z.B. Brief, Fax, Email) widerrufen. Die Frist beginnt, nachdem Sie den Versicherungsschein, die Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die weiteren Informationen nach § 7 Abs. 1 und 2 des Versicherungsvertragsgesetzes in Verbindung mit den §§ 1 bis 4 der VVG Informationspflichtenverordnung und diese Belehrung jeweils in Textform erhalten haben. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an die im Antrag genannten Vermittlerkontaktdaten. Natürlich können Sie Ihren Widerruf auch direkt an den Versicherer senden.
Widerrufsfolgen
Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet der Versicherungsschutz, und der Versicherer erstattet Ihnen den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs entfallenden Teil der Prämien, wenn Sie zugestimmt haben, daß der Versicherungsschutz vor dem Ende der Widerrufsfrist beginnt. Den Teil der Prämie, der auf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufs entfällt, darf der Versicherer in diesem Fall einbehalten; dabei handelt es sich um den im Produktinformationsblatt ausgewiesenen rechnerischen Tagesbeitrag pro Tag. Die Erstattung zurückzuzahlender Beträge erfolgt unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerrufs. Beginnt der Versicherungsschutz nicht vor dem Ende der Widerrufsfrist, hat der wirksame Widerruf zur Folge, dass empfangene Leistungen zurückzugewähren und gezogene Nutzungen (z.B. Zinsen) herauszugeben sind.
Besonderer Hinweis
Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag auf Ihren ausdrücklichen Wunsch sowohl von Ihnen als auch vom Versicherer vollständig erfüllt ist, bevor Sie Ihr Widerrufsrecht ausgeübt haben.
Ich habe die Ausführungen zum Widerruf gelesen und verstanden und bin mit den Bedingungen einverstanden *
Ich stimme den Bedingungen zu, die in der Datenschutzrichtlinie dargelegt sind *
